Возрастная макулярная дегенерация, или ВМД – это одно из самых распространенных глазных заболеваний, которое приводит к потере зрения у людей старше 40–45 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире около 160 миллионов человек страдают заболеваниями глаз, и примерно у 30 миллионов из них поставлен диагноз «макулодистрофия». В России заболеваемость возрастной макулярной дистрофией составляет примерно 15 человек на 1000 населения, но до сих пор очень многие даже не подозревают о существовании такой патологии.
Между тем ВМД можно назвать одной из главных угроз для зрения у возрастных пациентов. Люди с таким заболеванием попросту не видят предметов, на которые они непосредственно смотрят. В результате невозможно выполнять повседневные задачи: трудности возникают не только при вождении автомобиля, но и при просмотре телевизора, во время чтения или прогулки. Прямые линии кажутся неровными и искривленными, а многие буквы во время чтения становятся невидимыми. Очень часто у пациентов снижается цветное зрение и наблюдаются другие проблемы. А хуже всего то, что ВМД в большинстве случаев обнаруживается случайно и, как правило, уже на поздних стадиях развития. В этом случае мозг пациента попросту компенсирует начальные потери зрения. При этом нет субъективных критериев (например, выраженной боли), которые бы указали пациенту на наличие болезни. Все это значительно затрудняет процесс диагностики.
Особенности патологии
Возрастная макулярная дегенерация представляет собой прогрессирующую глазную патологию, которая приводит к снижению остроты зрения. Происходит это за счет поражения центрального отдела сетчатки глаза – макулы (в ней располагаются миллионы колбочек и палочек, которые плотно прилегают друг к другу). Чаще всего дегенерация макулы происходит на обоих глазах, хотя и бывает асимметричной (в этом случае один глаз страдает больше).
Патология считается достаточно опасной для пациента. Например, во многих странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди пациентов старше 65 лет. Согласно последним исследовательским данным, к 2040 году количество пациентов с такой патологией увеличится до 288 миллионов. И многие специалисты отмечают, что эта цифра может быть в несколько раз больше. Доказано, что развитие заболевания связано именно с возрастом. Однако в редких случаях болезнь встречается и у молодых людей. Поэтому не удивительно, что в последние годы проблеме макулодистрофии уделяется так много внимания. Разрабатываются новые методики лечения, которые позволяют если не предотвратить, то значительно замедлить прогрессирование заболевания.
Стоит отметить, что не всегда ВМД характеризуется быстрым и стремительным развитием. Иногда болезнь прогрессирует настолько медленно, что зрение может не изменяться в течение длительного времени. Однако чаще встречается противоположная ситуация, когда быстрое прогрессирование ВМД приводит к потере зрения на одном или обоих глазах.
Макула сетчатки состоит из миллионов светочувствительных клеток, которые обеспечивают острое и детальное центральное зрение. Именно макула считается наиболее чувствительной частью сетчатки, располагается она в заднем отделе глаза. Сетчатка быстро превращает свет в электрические сигналы и посылает их в мозг через оптический нерв. Далее мозг превращает электрические сигналы в изображение окружающего мира, которое мы видим. При повреждении макулы все детали картинки становятся нечеткими, человек практически не может их распознать.
Выделяют сухую и влажную формы заболевания:
- Сухая форма ВМД встречается значительно чаще. Основным признаком такой болезни является образование друз в сетчатке, основой которых является липофуксин. Друзы представляют собой крошечные округлые плотные беловато-желтые образования.
- Влажная форма патологии развивается значительно медленнее, она способна прогрессировать до поздней географической стадии, когда из-за деградации клеток сетчатки человек теряет зрение.
У большинства пациентов встречается именно «сухая» форма дистрофии, которая прогрессирует медленно, что позволяет сохранять относительно высокую остроту зрения в течение нескольких лет или даже десятилетий. «Влажная» форма макулярной дегенерации характеризуется более стремительным течением – в этом случае значительное снижение остроты зрения происходит всего за несколько недель или месяцев.
Как правило, на начальной стадии заболевания у пациента страдает центральное и цветовое зрение. В результате этого происходит потеря яркости и контрастности цветов, искажение линий, затем возникают трудности при чтении и письме (наблюдается выпадение отдельных букв и целых слов). На поздних стадиях появляются жалобы на снижение остроты зрения – человек плохо видит как вдаль, так и на близком расстоянии.
Патогенез макулодистрофии
ВМД относится к числу хронических дегенеративных процессов, в котором задействованы пигментный эпителий, мембрана Бруха и хориокапиллярный слой. Происходит нарушение метаболизма витамина А, синтеза меланина, нарушается доставка различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами.
Сетчатка глаза имеет высокую потребность в кислороде, поэтому она чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления. В результате таких процессов в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет макулярный пигмент, который участвует в антиоксидантной защите макулы. Однако содержание оксикаротиноидов в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Клетки пигментного эпителия накапливают липофусцин, считающийся маркером старения.
Происходит окисление липидов, которое приводит к образованию больших молекулярных цепочек. Эти цепочки не распознаются ферментами пигментного эпителия, не распадаются и накапливаются, в результате чего образуются друзы, характерные для сухой формы.
Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови и липидов. Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, которые требуются для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, что приводит к снижению снабжения клеток кислородом. Этот процесс приводит к увеличению продукции факторов роста. Факторы роста в свою очередь способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха.
Как понятно из патогенеза заболевания, на начальных этапах развивается именно сухая форма патологии. Происходит изменение пигментного эпителия, в нем образуются твердые друзы. На более поздней стадии появляются мягкие друзы. Прогрессирующее поражение эпителия сопровождается атрофическими изменениями в хориокапиллярах. Такой процесс нередко приводит к тому, что в слое хориокапилляров возникают новообразованные сосуды. В результате этого развивается «влажная» форма ВМД, также называемая экссудативной или неоваскулярной.
При появлении дефектов в мембране Бруха патологический процесс распространяется под пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку. Такое состояние сопровождается отеком сетчатки и накоплением жидкости в субретинальном пространстве. Нередко в сочетании с этими процессами возникают субретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в ткань сетчатки.
Иногда в результате прогрессирования патологии происходит кровоизлияние в стекловидное тело. Конечный этап развития заболевания заключается в формировании субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна. Это состояние приводит к значительной или полной утрате зрительных функций.
Причины заболевания
Мы уже отметили, что основной причиной патологии называют естественные процессы старения, которые происходят в органах зрения. Чем старше становится человек, тем более уязвимой становится защитная система глаз. Кроме этого, в тканях происходит ряд необратимых изменений. Наряду с возрастным фактором, являющимся «естественной» причиной патологии, существует ряд факторов, которые могут ускорить развитие ВМД. Выделяют следующее:
- Вредные привычки. В частности, речь идет о курении, так как у курильщиков риск заболеть макулодистрофией практически в два раза выше, чем у некурящих пациентов. Из-за курения в организме происходят метаболические изменения, которые оказывают влияние на развитие механизма патологии. Такая вредная привычка приводит к образованию свободных радикалов. В результате этого курильщикам требуются более высокие дозы антиоксидантов, которые нейтрализуют свободные радикалы. Все это способствует быстрому прогрессированию заболевания.
- Несбалансированная диета. Доказано, что люди, придерживающиеся правильного питания страдают возрастной макулярной дегенерацией реже. Отсутствие или недостаток в диете необходимых витаминов и микроэлементов, а также защитных каротиноидов (в частности, лютеина и зеаксантина), ослабляет антиоксидатную систему организма.
- Ожирение. Лишний вес также является серьезной угрозой для здоровья глаз. Научно подтверждено, что отложение двух важных веществ, лютеина и зеаксантина, осуществляется в жировой ткани и в макуле. Однако у пациентов с ожирением оба каротиноида в высокой концентрации обнаруживаются в жировой ткани, в то время как в тканях глаза их содержание достаточно низкое. Эту проблему невозможно решить путем увеличения потребления лютеина и зеаксантина. Поэтому исключить проблему можно только за счет снижения веса.
- Солнечная радиация. Прежде всего, речь о синей части солнечного спектра, которая является наиболее опасной для сетчатки глаза и может привести к частичной потере зрения. Функцию защиты от солнечной радиации в нашем организме выполняют имеющиеся в сетчатке глаза каротиноиды – лютеин и зеаксантин. Особенность в том, что эти вещества могут поступать только с пищей, самостоятельно организм их вырабатывать не в состоянии. Каротиноиды «фильтруют» синий свет и работают как антиоксиданты. Но с возрастом количество каротиноидов, которые являются частью антиоксидантной защитной системы, снижается. Также одновременно с этим происходит дополнительное и чрезмерное образование свободных радикалов, которые, в свою очередь, вызывают увеличение нагрузки на защитную систему.
- Принадлежность к определенной этнической группе. Научно подтверждено, что люди со светлой кожей и голубым цветом глаз в большей степени подвержены развитию макулодистрофии.
- Женский пол. Как показывает статистика, женщины чаще страдают от заболевания, чем мужчины.
- Наследственность. Особое значение в развитии патологии имеют и наследственные факторы. Пациенты, имеющие случаи заболевания ВМД среди близких родственников, чаще сталкиваются с болезнью. Кроме этого, некоторые комбинации генов также способны провоцировать развитие возрастной макулярной дегенерации.
Также стоит отметить тот фактор, что если один глаз поражен патологией, то существует большая вероятность развития болезни и в другом глазу.
Патологический процесс при возрастной макулодистрофии протекает индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскулярной мембраны временной фактор приобретает ключевое значение. При ранней диагностике этого состояния и своевременно начатом лечении можно избежать потери зрения, добиться длительной ремиссии (временной приостановки процесса) или даже его обратного развития.
Симптомы и признаки ВМД
У пациентов с таким заболеванием наблюдаются следующие симптомы, которые влияют на центральное зрение:
- Трудности при чтении (невозможность увидеть отдельные буквы или слова).
- Размытое и затуманенное зрение.
- Неодинаковое восприятие размера объекта каждым глазом.
- Нарушение цветоощущения.
- Искаженное восприятие прямых линий.
- Другие патологии зрения.
При сухой форме макулодистрофии потеря центрального зрения происходит в течение нескольких лет, и это является безболезненным процессом. У большинства пациентов зрение сохраняется на достаточном уровне для чтения или вождения машины. На поздних стадиях патологии в центральной части поля зрения могут возникать слепые пятна (так называемые «скотомы»), достигающие достаточно больших размеров. В этом случае поражение чаще всего двухстороннее.
При офтальмоскопии глаза врач отмечает следующие изменения:
- Нарушения в пигментном эпителии сетчатки.
- Появление друз.
- Образование зон хориоретинальной атрофии.
Для влажной формы макулярной дегенерации характерна быстрая, обычно в течение нескольких недель (а иногда – и дней), потеря зрения. Первым симптомом являются нарушения зрительного восприятия. У пациента часто наблюдаются центральные слепые пятна (скотомы) и нарушение восприятия формы и размеров предметов (метаморфопсия). Периферическое и цветное зрение, как правило, не страдают, но у человека может развиться почти полная слепота пораженного глаза, существенное снижение остроты. Влажная форма ВМД зачастую поражает только один глаз, поэтому симптомы являются односторонними.
При офтальмоскопии заметны следующие изменения:
- Выраженный отек сетчатки.
- Обнаружение субретинальной жидкости, что проявляется локальной элевацией пигментного эпителия сетчатки.
- Серо-зеленый очаг гипопигментации под макулой.
- Экссудаты в области диска зрительного нерва или вокруг него.
- Отслойка пигментного эпителия сетчатки (патология визуализируется как зона поднятия сетчатки).
- Субретинальное кровоизлияние в зоне диска зрительного нерва или рядом с ним.
Диагностика ВМД
Ранние и промежуточные стадии возрастной макулярной дистрофии, как правило, протекают бессимптомно. Помочь диагностировать заболевание в этом случае может только тщательное исследование глаза с расширенным зрачком. Процесс обследования включает в себя следующее:
- Исследование остроты зрения. С помощью специальных таблиц определяется, как пациент видит на расстоянии.
- Исследование глаза с расширенным зрачком. В глаза закапываются специальные капли для расширения зрачков, что позволяет лучше осмотреть задние отделы глаза. С использованием специальных увеличительных линз врач может осмотреть сетчатку и оптический нерв для выявления признаков макулодистрофии и других патологий зрения.
- Сетка Амслера. Такой диагностический метод позволяет выявить нарушения центрального зрения, включая его искажение или исчезновение. Для проведения диагностики пациенту требуется посмотреть на специальную сетку.
- Оптическая когерентная томография. Это бесконтактный метод диагностики, позволяющий получить микроскопическое изображение сетчатки с четкой визуализацией ее элементов.
- Флюоресцентная ангиограмма. Для проведения такого исследования в вену вводится контрастное вещество, по мере прохождения контраста по сосудам глаза удается получить диагностические фотографии. Этот тест позволяет врачу выявить участки повреждения сосудов.
Среди многочисленных методов диагностики дистрофии сетчатки наибольшее значение имеют оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ). На основании данных исследований специалист может определить форму заболевания и его стадию.
Также достаточно высокоэффективным тестом самодиагностики является контроль зрительных функций каждого глаза по сетке Амслера. В этом случае пациент может самостоятельно заметить любые изменения формы линий сетки (например, искривления, искажения, прерывистость и затуманивание), что позволит обратиться к врачу на ранних стадиях развития патологии.
Большое значение при диагностике заболевания имеет и физикальное обследование. Оно выполняется с использованием специального диагностического оборудования. Что касается лабораторных анализов, то диагностических критериев ВМД на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. Однако в ряде случаев, учитывая факторы риска патологии, может потребоваться биохимический анализ крови с определением липидного спектра и сахара крови.
Большое значение имеет проведение дифференциальной диагностики. Диагноз «возрастная макулярная дистрофия» выставляется при наличии одного или нескольких признаков:
- Твердые или мягкие друзы в заднем полюсе глаза.
- Атрофические очаги в макуле (так называемая географическая атрофия).
- Серозная отслойка пигментного эпителия или нейроэпителия сетчатки.
- Усиление или ослабление пигментации в макулярной зоне.
- Субретинальный фиброз в макулярной зоне.
- Геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки.
Дифференциальная диагностика ВМД выполняется со следующими заболевания:
|
Диабетическая ретинопатия |
В этом случае у пациента присутствует сахарный диабет в анамнезе. Офтальмоскопически обнаруживаются сосудистые изменения в сетчатке (чаще всего это микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны, неоваскуляризация сетчатки или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело, геморрагии по ходу сосудов и всего глазного дна). |
|
Посттромботическая ретинопатия |
Такой диагноз характеризуется наличием тромбоза ретинальных вен в анамнезе (более 3 месяцев). Также заподозрить именно такую патологии, а не ВМД можно при наличии штрихообразных кровоизлияний по ходу пораженных ветвей центральной вены сетчатки. |
|
Центральная серозная хориоретинопатия |
Важным диагностическим критерием является молодой возраст пациента. Выявляется наличие общей гипотонии. Симптоматика часто развивается после стресса, посещения бани или сауны. Центральная серозная хориоретинопатия характеризуется внезапным появлением полупрозрачного пятна перед глазом. При диагностике выявляется положительный диоптрийный синдром (повышение остроты зрения до 1,0), который не характерен для макулодистрофии. Нередко присутствует серозная отслойка пигментного эпителия: четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, нередко процесс затрагивает стекловидное тело. Врач диагностирует отсутствие фовеолярного рефлекса. При этом обнаруживаются преципитаты Бера (беловато-желтые преципитаты на задней поверхности сетчатки). |
|
Гипертоническая ретинопатия |
Обнаруживается отек и нечеткость контуров диска зрительного нерва. Изменение сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация. Также диагностируются специфические симптомы ретинопатии. Нередко наблюдаются кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды». |
|
Болезнь Штаргардта |
Для такой патологии характерен молодой возраст пациента. Часто присутствует наследственный характер поражения. На глазном дне обнаруживается, что пигментный эпителий находится в состоянии дистрофии, имеет пылевидные отложения и излишние скопления пигмента. На нем нередко есть мелкие множественные сероватые или несколько крупных очагов неправильных форм, имеющих металлическую окраску. При дальнейшей диагностике обнаруживается хориоидеа неправильной формы, несимметричные гиперфлюоресцирующие пятна, которые не соответствуют в точности офтальмологически видимым пятнам. Также выявляется гиперфлюоресценция («окончатый» дефект) в виде «бычьего глаза» в макуле. |
|
Меланома хориоидеи |
Как правило, такая патология характеризуется односторонним процессом, медленным прогрессированием, очагом желтовато-оранжевой окраски, отсутствием кровоизлияний в зоне очага. По данным физикальной диагностики обнаруживается гиперфлюоресценция очага в хориоидальную и раннюю артериальную фазу. Также наблюдается пятнистое свечение – «тигровая окраска», глубокая неоваскуляризация мелкими сосудами, патологическая микроваскуляризация, длительно сохраняющееся свечение. Нередко выявляется наличие новообразованных сосудов в зоне поражения. По результатам ОКТ обнаруживается очаг гиперрефлективности под сетчаткой в зоне поражения. |
Методики лечения
К сожалению, в настоящее время нет на 100% эффективных способов лечения возрастной макулярной дегенерации и восстановления зрения. Во всех случаях терапия подбирается индивидуально и комплексно с учетом формы и стадии заболевания.
Повреждения, вызванные сухой формой ВМД, являются необратимыми. При такой патологии рекомендуется использование консервативного лечения, а именно – прием лекарственных препаратов. Для более эффективного лечения целесообразно введение препаратов в виде местных инъекций («под глаз»), а также внутримышечных и/или внутривенных уколов.
Пациенты с односторонней влажной формой макулярной дистрофии должны ежедневно принимать специальные пищевые добавки. Это позволяет уменьшить риск ВМД-индуцированной потери зрения в другом глазу.
Выбор тактики лечения при влажной форме зависит от размеров, локализации и вида неоваскуляризации. Нередко в таком случае используются интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов, которые позволяют значительно снизить риск потери зрения и улучшить зрение вблизи. Также недавно для лечения влажной формы ВМД стала доступна имплантируемая порт-система доставки препаратов. Это устанавливаемый хирургическим путем постоянный глазной имплантат, который непрерывно доставляет основное лекарственное вещество в стекловидное тело. Такой имплантат может повторно наполняться.
Кроме этого, для лечения влажной формы патологии нередко используют следующие методики:
- Лазерное лечение.
При «влажных» формах ВМД выполняется попытка деструкции новообразованных сосудов с помощью лазера. Как правило, сосуды полностью исчезают после лазерного воздействия. Однако при этом здоровые ткани также могут подвергаться разрушению. Кроме этого, такая методика позволяет корректировать только симптомы, но не влияет на причину болезни.
Фотодинамическая терапия основана на внутривенном введении фотосенсибилизатора, который оседает на стенках патологических сосудов. Активация фотосенсибилизатора с помощью лазерного воздействия приводит к химической реакции, вследствие которой происходит разрушение новообразованных сосудов. В дальнейшем чаще всего необходимо динамическое наблюдение пациента и повторное лечение, потому что причины заболевания не устранены. Фотодинамическая терапия остается широко используемым способом лечения, но подходит далеко не для всех пациентов.
- Хирургическое лечение.
Подобное лечение возрастной макулярной дегенерации включает удаление новообразованных сосудов или полное отслоение сетчатки, с ее ротацией и фиксацией в позиции, создающей контакт макулы с неповрежденным участком пигментного эпителия. Такое лечение используется только в тяжелых случаях, так как прогноз эффективности методики достаточно сложный. Существует риск развития ряда осложнений.
Дополнительные рекомендации
Диагноз «возрастная макулярная дегенерация» не является приговором. При наличии такой патологии можно существенно улучшить свое самочувствие и снизить прогрессирование заболевания за счет соблюдения ряда рекомендаций:
- Регулярно проверяйте зрение по решетке Амслера. Это позволит вовремя обнаружить необратимые изменения в сетчатке, которые потребуют хирургического лечения.
- Принимайте поливитамины с микроэлементами и лютеином. Именно это мера на сегодня является доказанным способом замедлить развитие заболевания.
- Используйте солнцезащитные очки. На солнце всегда потребуется надевать очки с защитой от ультрафиолетовых лучей.
- Избавьтесь от вредных привычек. Курение и злоупотребление алкоголем могут стать причинами нарушения работы сосудов, в том числе сосудов сетчатки.
- Избегайте малоподвижного образа жизни. Не стоит забывать про физические упражнения – это позволит увеличить эффективность работы сосудистой системы.
Важным аспектом профилактики и лечения ранних стадий ВМД является режим питания. Крайне важно соблюдать определенную диету, которая направлена на исключение вредных продуктов. Ежедневный рацион должен включать витамины, микроэлементы и антиоксиданты. Кроме этого, необходимо исключить продукты с повышенным содержанием холестерина.
Для сетчатки необходимы каротиноиды – лютеин и зеаксантин, которые содержатся в яичных желтках, шпинате, брокколи, тыкве, томатах, моркови, бобах, болгарском перце, капусте, грейпфруте, киви и т. д. Каротиноиды помогут образовать в макуле защитный желтый пигмент, который будет оберегать сетчатку от разрушительного воздействия интенсивного света. Каротиноиды не производятся организмом, поэтому должны поступать вместе с пищей.
Стоит отметить, что содержание таких веществ в продуктах питания недостаточно высокое. Поэтому чаще всего дополнительно назначаются витаминно-минеральные комплексы, в состав которых входят каротиноиды. Основное предназначение таких добавок – это увеличение содержания желтого пигмента в макуле. Прием подобных комплексов направлен на поддержание существующей остроты зрения и замедление прогрессирования заболевания. Очень часто лютеин-содержащие добавки пациенту требуется принимать курсами в течение всей жизни.
Кроме этого, стоит включить в свой рацион продукты, содержащие определенные витамины и минералы:
- Антиоксиданты. Их в большом количестве содержат черника и красная смородина.
- Витамин А. Такой компонент содержится в яйцах, молоке, печени морских рыб.
- Витамины группы В. Их источником являются творог, сыр, молоко, пророщенное зерно.
- Витамин С. Таким витамином богаты киви, белокочанная капуста, цитрусовые и шпинат.
- Витамин Е. Источником такого компонента являются орехи, растительные масла, шпинат.
Питание должно быть разнообразным и сбалансированным. Рекомендуется питаться часто и дробно.
Кроме этого, при диагностике ранних стадий возрастной макулярной дегенерации или при генетической предрасположенности к такой болезни, потребуется следующее:
- Регулярно проходить офтальмологическое обследование 1 раз в год. Такая мера рекомендуется всем пациентам старше 40 лет.
- Не стоит прекращать лечение и прием профилактических препаратов, которые требуются для торможения развития болезни. Даже при отсутствии симптоматики следует соблюдать все предписания врача.
Врачи офтальмологи нашего медицинского центра «Адмиралтейские верфи» готовы помочь вам избавиться от осложнений патологии и остановить ее прогрессирование. Вы можете записаться на прием при помощи формы на сайте или по телефону!
