Одним из самых распространенных проктологических заболеваний является парапроктит (чаще его встречается только геморрой и анальная трещина). Патология характеризуется острым воспалительным процессом, который может стать следствием различных причин. Без лечения парапроктит может перейти в хроническую стадию, что приведет к формированию свищей прямой кишки.
Разберемся, как можно распознать появление такой патологии и всегда ли требуется ее хирургическое лечение.
Что это такое
Парапроктит представляет собой воспалительный процесс в области клетчатки прямой кишки. Такая болезнь проявляется резкой болезненностью в области заднего прохода и промежности, кроме этого, у пациента наблюдается высокая температура, озноб, нарушения дефекации и мочеиспускания. Выявляется отек и покраснение анальной области, формирование инфильтрата и гнойника.
Лечение такой патологии всегда хирургическое, так как устранить воспаление при помощи медикаментозной терапии не удастся. При наличии острого воспаления выполняется вскрытие и дренирование парапроктита, при хроническом – производят иссечение свища.
В нормальной анатомии анального канала присутствуют от 4 до 10 анальных желез, лежащих на уровне зубчатой линии. Эта линия разделяет плоскоклеточный эпителий дистально и цилиндрический эпителий проксимально. Внутренний сфинктер чаще всего является барьером для инфекций, он проходит из просвета кишки до глубоких параректальных тканей. Однако этот барьер может быть прорван через крипты Морганьи (это небольшие углубления в месте перехода анального канала в прямую кишку).
В результате этого инфекции проникают через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство. Как только инфекция получает доступ к межсфинктерному пространству, она может оказаться в смежных параректальных пространствах. За счет этого происходит распространение патологического процесса. Нередко затрагивается межсфинктерное, ишиоректальное или супралеваторное пространство. В некоторых случаях абсцесс остается в пределах внутрисфинктерного пространства. Тяжесть и глубина абсцесса при этом могут быть разнообразными.
Выраженная симптоматика обычно присутствует при остром парапроктите. Он представляет собой острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, которое начинается из-за инфекции в криптогландулярном эпителии, выстилающем анальный канал. Зачастую патология развивается на фоне других инфекций. Примерно у трети пациентов с таким заболеванием подобные абсцессы случались ранее, в том числе, проводилось хирургическое вмешательство.
Причины возникновения
Основной причиной возникновения парапроктита является проникновение микробной флоры в параректальную клетчатку. К микробной флоре относят следующих возбудителей:
- кишечная палочка;
- стрептококки;
- синегнойная палочка;
- неклостридиальные анаэробы;
- специфические возбудители сифилиса;
- возбудители туберкулеза и т. д.
Инфекция может попасть в клетчатку из протоков анальных желез, стать результатом травм промежности и прямой кишки. Нередко болезнь развивается при наличии анальных трещин или геморроя. Также миграции возбудителя может происходить с током крови или лимфы из соседних органов малого таза.
.jpg)
При этом даже при попадании возбудителей в параректальную клетчатку заболевание развивается не у всех и не всегда. Можно выделить ряд предрасполагающих факторов для появления парапроктита. Это:
- нарушение кровоснабжения тканей;
- снижение иммунитета;
- желудочно-кишечные расстройства (в том числе, запоры или диарея);
- осложнения геморроя;
- предыдущие аноректальные оперативные вмешательства.
Воспалительный процесс чаще всего начинается в одной из анальных крипт. После этого воспалительный процесс по протокам анальных желез проникает в параректальное клетчаточное пространство. При позднем лечении или его отсутствии инфекция распространяется на соседние клетчаточные пространства, включая верхние отделы таза и промежность. Значительно повышается риск возникновения свищей прямой кишки. При отсутствии адекватного лечения заболевание переходит в хроническую стадию.
У каждого 10-го пациента аноректальный абсцесс вызывается причинами, не связанными с анальными железами. К числу таких причин относят:
- болезнь Крона;
- инфекции, передающиеся половым путем;
- травмы заднего прохода;
- иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией;
- туберкулез;
- лучевая терапия;
- гнойный гидраденит;
- воспалительные заболевания кишечника;
- инородные тела в заднем проходе;
- перфорация дивертикула;
- аппендицит и др.
Чаще всего с парапроктитом к врачу обращаются мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Реже патология встречается у женщин. Во многих случаях парапроктит становится следствием нескольких причин и сопутствующих патологий. Поэтому пациенту потребуется тщательная диагностика.
Классификация патологии
По причине возникновения выделяют следующие формы болезни:
- банальный парапроктит;
- специфический;
- посттравматический.
В зависимости от типа воспалительного процесса может выделить следующие формы:
- Острая. В этом случае чаще всего речь о возникновении острого гнойного парапроктита, который характеризуется тяжелым течением и выраженной симптоматикой.
- Хроническая. Для такой формы патологии характерно появление свищей прямой кишки. Симптомы могут иметь «смазанный» характер.
По расположению внутреннего отверстия свища хроническую форму делят на следующие разновидности:
- передний парапроктит;
- боковой;
- задний.
Также можно выполнить классификацию по локализации гнойников и инфильтратов:
- подкожный, или параректальный парапроктит (гнойное поражение зоны подкожной клетчатки в области ануса);
- пельвиоректальный (внутри полости малого таза);
- ишиоректальный (воспаление, распространяющееся на подвздошно-прямокишечную ямку);
- Ретроректальный (внутри сфинктера).
По расположению патологического процесса выделяют две формы заболевания:
- поверхностный парапроктит;
- глубокий.
Симптомы парапроктита
Клиническая картина патологии зависит от локализации гнойника и его размеров. На начальных этапах у пациента появляется недомогание, головные боли и слабость. Нередко присутствует озноб с невысокой температурой. Иногда такие симптомы и вовсе отсутствуют.
Подкожная форма парапроктита дает наиболее выраженные симптомы:
- покраснения кожи над зоной выпячивания;
- возникновение болезненной припухлости в зоне ануса;
- резкие нарастающие боли, которые нередко имеют пульсирующий характер;
- усиление болей в ночное время;
- болезненные дефекации и сдерживание позывов.
При других формах заболевания симптомы похожи, но при этом ощущения не столь ярко выражены и зачастую четко определены с учетом локализации патологии.
Подслизистый парапроктит характеризуется менее резким болевым синдромом. Наблюдаются незначительные изменения на коже, другие симптомы могут отсутствовать.
Ишиоректальные и пельвиоректальные формы характеризуются болями внутри малого таза. Их усиление отмечается во время дефекации. Также нередко присутствует лихорадка и симптомы токсикоза, возможны гнойные выделения. Изменения на коже появляются только в поздний период, обычно это происходит при формировании прорыва гноя и свища.
Через 3–4 дня после начала заболевания может произойти самостоятельное вскрытие парапроктита. После истечения гноя боль и интоксикация уменьшаются, но полное самопроизвольное дренирование происходит редко, поэтому воспалительный процесс развивается далее. В результате этого он переходит в хронический.
Хроническая форма парапроктита характеризуется формированием свищей и истечением гноя. Как правило, отверстия свищей появляются около ануса или ближе к ягодицам. Присутствуют выделения гноя вместе с калом. Боль может отсутствовать. Свищи могут самопроизвольно зарастать и снова прорываться наружу, то есть наблюдаются эпизоды обострения и ремиссии.
Возможные осложнения
Наиболее опасным осложнением заболевания является возникновение гнойного процесса в заполненном клетчаткой пространстве малого таза. В результате этого происходит гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. Это провоцирует выход каловых масс в параректальную клетчатку, что приводит к поражению близлежащих органов и угрожает выходом инфекции в кровяное русло. То есть в результате патологии может развиться сепсис.
Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции в органы желудочно-кишечного тракта с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет гною прорваться в забрюшинное пространство. Такое осложнение нередко встречается у пожилых пациентов и людей с ослабленным иммунитетом.
Также парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку и влагалище. После спонтанного вскрытия гнойника без выполнения мер по дренированию происходит образование свищевого хода. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив. Это приводит к формированию нового гнойника, то есть снова наблюдается острая форма парапроктита.
Продолжительное существование свища прямой кишки приводит к значительному ухудшению общего состояния пациента. Особенно, если свищ имеет сложную структуру, присутствуют участки инфильтрации и гнойные полости. В результате этого могут формироваться рубцовые изменения тканей, деформация области анального канала и прямой кишки.
Деформация приводит к тонической недостаточности сфинктера. Это ведет к неполному смыканию анального прохода и подтеканию кишечного содержимого. Также частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание стенок анального канала и снижение их эластичности. В результате этого происходит нарушение процесса опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (в течение 3–5 лет) может озлокачествляться, что является серьезной угрозой для жизни.
Диагностика парапроктита
Диагностика заболевания включает в себя осмотр врача-колопроктолога и ректальное пальцевое исследование. Для предварительной диагностики специалисту достаточно осмотра и физикального обследования. Также учитываются сведения, полученные в результате опроса пациента. Например, определяется наличие характерных клинических признаков патологии. Наиболее показательными симптомами в этом случае является лихорадка, местная болезненность и признаки гнойного воспаления.
Иногда из-за болезненности процедур пальцевое исследование заднего прохода и инструментальная диагностика (например, аноскопия, ректороманоскопия) не выполняются. В таких случаях важное значение имеет лабораторная диагностика. Назначаются следующие анализы:
- Клинический анализ крови
- Уровень глюкозы в крови.
При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. Дополнительно для подтверждения диагноза выполняется ультразвуковое обследование (УЗИ) перианальной области.
Также для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии назначаются исследования микрофлоры гнойного очага:
- Микроскопическое исследование мазка.
- Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов.
- Посев на анаэробную микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам.
Дополнительно выполняется дифференциальная диагностика патологии. Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы околопрямокишечной клетчатки. Также потребуется исключить наличие опухолей прямой кишки и окружающих ее тканей. Необходимость проведения дополнительных исследований для дифференцирования парапроктита от других заболеваний обычно возникает в случае высокого расположения гнойника (например, при локализации в малом тазу или подвздошно-прямокишечной ямке).
Хронический парапроктит диагностируют за счет осмотра промежности и заднего прохода. Выполняется пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. На этой стадии нередко возможно применение инструментальной диагностики. Используются:
- ректороманоскопия;
- аноскопия;
- фистулография (если свищ расположен высоко, присутствуют обильные выделения и происходит колебание зонда в канале);
- ультрасонография.
Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелита терминальных отделов позвоночника и туберкулезного свища. Кроме этого, нередко признаки парапроктита схожи с болезнью Крона. В этом случае врач учитывает данные анамнеза, лабораторных исследований и рентгенографии малого таза.
При парапроктитах пациенту дополнительно показана консультация хирурга. В случае необходимости – онколога.
Особенности лечения
Подбирается лечение индивидуально, так как важно учесть форму заболевания, длительность процесса и наличие осложнений.
1. Острый парапроктит.
Такой парапроктит требует операции, так как необходимо удалить абсцесс и предотвратить распространение воспалительного процесса. Хирургическое вмешательство выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. Поэтому важное значение имеет, когда пациент обратился за врачебной помощью. Проводится лечение под общей анестезией.
В процессе оперативного вмешательства хирург проводит широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Лучше всего, если будет выполнено вскрытие гнойника с одновременным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, так как она является местом входа инфекции.
Если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента может сформироваться свищ или возникнуть рецидив заболевания. Выполнение расширенных операций (то есть с одновременным иссечением крипты) затруднено в условиях гнойного воспаления, но в большинстве случаев их удается провести без риска осложнений. Заканчивается процедура дренированием.
Чаще всего при острой форме заболевания выполняются следующие хирургические вмешательства:
- Хирургическое дренирование гнойной полости. Разрез выполняется как можно ближе к анусу.Далее гной эвакуируется, а рана заполняется специальной салфеткой с йодопироном. При необходимости устанавливается дренаж (для лечения сложных или двусторонних абсцессов). Через сутки салфетку удаляют, начинается восстановительный период после операции.
- Дренирование межсфинктерного абсцесса. В ходе такой операции ванальном канале делается поперечный разрез ниже зубчатой линии сзади. Выделяется интерсфинктерное пространство, открывается плоскость между внутренним и внешним сфинктерами. В результате этого абсцесс вскрывается, но оставляется дренаж для преждевременного закрытия раны.
После хирургического вмешательства пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с приемом или введением антибактериальных препаратов. Также проводится инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Рекомендована ежедневная смена мазевых повязок. Период реабилитации может составлять до нескольких недель. При своевременном начале лечения и правильном выполнении операции удается избежать формирования свища.
Назначение антибиотиков является обязательным для пациентов со следующими патологиями:
- системный воспалительный ответ или развившийся сепсис;
- сахарный диабет;
- иммунодепрессия;
- пороки сердца.
При своевременном обращении пациента к проктологу и лечении острого парапроктита полное выздоровление наступает в 90% случаев (то есть большинству пациентов не требуется повторное вмешательство). Лишь у 10% больных происходит формирование свища, который впоследствии потребует хирургической операции.
2. Хронический парапроктит.
Лечение такой формы патологии направлено на иссечение свищевого хода с обязательным удалением внутреннего отверстия свища. В ряде случаев на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, это позволяет предотвратить проникновение инфекции в околокишечную клетчатку. За счет этого удается исключить попадание микробов в параректальную клетчатку.
При удалении свища врач учитывает физиологическую роль сфинктера. Важно, чтобы после оперативного вмешательства функции сфинктера полностью восстановились. Удаление свища зачастую выполняется при помощи ультразвукового ножа, что позволяет снизить травматизацию тканей. Также это уменьшает риск повреждения мышц прямой кишки, снижает болевой синдром и уменьшает период реабилитации.
Для хронического парапроктита характерны временные ремиссии, из-за чего пациент не сразу может обратиться за врачебной помощью, откладывая визит к врачу. Свищевой ход на том или ином протяжении закрывается собственной тканью, которая выполняет роль «пробки». В эти периоды симптомы патологии полностью исчезают. Однако через внутреннее отверстие свища продолжают проникать патогенные микроорганизмы, в результате чего происходит повторное формирование гнойника. Длительное существование хронической формы патологии приводит к формированию грубых рубцов, деформирующих задний проход. Поэтому хирургическое удаление парапроктита требуется в любом случае, независимо от выраженности симптомов и давности течения болезни.
Профилактика заболевания
После своевременного хирургического лечения острого парапроктита в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Тогда как при отсутствии лечения или недостаточном дренировании, сохранении источника инфицирования происходит формирование свищевого хода, заболевание переходит в хроническую стадию. Поэтому важно избежать таких последствий. Для этого пациенту рекомендовано соблюдать ряд профилактических рекомендаций.
Например, крайне важна гигиена области промежности. Второе важное правило – это регулирование стула. С этой целью человеку рекомендуется нормализовать рацион, отказаться от жирной и острой пищи, употреблять достаточное количество клетчатки и выпивать требуемое количество чистой воды. Кроме этого, важную роль в профилактике играет своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (например, геморроя, анальных трещин). Потребуется консультация и осмотр колопроктолога 1 раз в год, чтобы исключить развитие патологий и осложнений.
Если у вас обнаружили острый парапроктит, то ни в коем случае нельзя отказываться от хирургического лечения. Только своевременное удаление абсцесса с адекватным дренированием гнойной полости поможет предотвратить хронизацию процесса.
Если вы столкнулись с признаками парапроктита, то вы всегда можете обратиться за помощью в наш медицинский центр «Адмиралтейские верфи» в Санкт-Петербурге. Мы сделаем все возможное, чтобы подобрать эффективное лечение и предотвратить осложнения заболевания. Записывайтесь на прием при помощи формы обратной связи или по указанным номерам!
